Le ticket modérateur est le montant des actes effectués qui reste à payer par la personne après le remboursement de la sécurité sociale. Ce ticket modérateur peut bénéficier pour tout ou partie d'un remboursement par une mutuelle ou une assurance santé complémentaire.

Le ticket modérateur ne comprend pas les éventuels dépassements d'honoraires qui peuvent être facturés. Les franchises médicales ou les participations forfaitaires n'en font pas partie et ne sont jamais remboursées par les mutuelles ou les assurances santé complémentaires.

Dans le cas général, celui-ci varie selon la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle), l'acte ou le traitement, le respect ou non du parcours de soins coordonnés, ainsi que selon le tarif de l'acte conventionné et le pourcentage du remboursement pris en charge par la sécurité sociale.

Par exemple, lors d'une consultation de suivi de psychiatre en secteur 1 dans le cadre du parcours de soins, le montant de l'acte conventionné est de 46,7€. La sécurité sociale rembourse alors 70 % (32,69€), le ticket modérateur est donc des 30 % restant (14,01€) qui pourront être pris en charge par une mutuelle, une assurance santé complémentaire (y compris dans le cas d'un contrat ACS), une Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou la Couverture Médicale Universelle Complémentaire (CMU-C).

Plusieurs cas permettent une exonération du ticket modérateur, la sécurité sociale rembourse alors 100% des actes conventionnés, notamment :

• les frais de santé médicaux remboursables (pharmaceutiques, d'analyses, d'examens de laboratoire, d'hospitalisation), à partir du 1e jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse
• les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
• les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection de longue durée exonérante
• la plupart des soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité des personnes titulaires d'une pension d'invalidité
• ...

Dans certains cas, le ticket modérateur peut être augmenté

• en l'absence de déclaration du médecin traitant
• en cas de consultation d'un·e autre médecin sans être orienté par celui-ci (excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement) = hors parcours de soins coordonné

Pour les patient·e·s de 16 à 25 ans, il est possible de ne pas respecter le parcours de soins, et ainsi de consulter un·e psychiatre sans être orienté par le médecin traitant sans majoration du ticket modérateur.

Mis à jour le 09 Janv. 2021