Le tiers payant est un dispositif qui dispense le patient de faire l'avance des frais pour tout ou partie des actes réalisés chez le médecin qu'il consulte dès lors que celui-ci est conventionné auprès de la sécurité sociale.

On distingue les situations où la·le médecin peut choisir de l'utiliser, et les situations où elle·il est obligé·e de l'utiliser.

Les situations où la·le médecin peut choisir d'utiliser le tiers payant

Il y a essentiellement une situation principale ici, c'est lorsque la·le patient rencontre des difficultés financières sans pouvoir bénéficier des aides, la·le médecin peut alors lui proposer un tiers payant partiel. La·le patient n'aura alors qu'à régler le "ticket modérateur" au médecin. Le ticket modérateur est la part du tarif conventionné des soins non prise en charge par la sécurité sociale, celle-ci prenant en charge en général 70% de ce tarif dans le cadre du parcours de soins coordonné. Il reste donc à la·au patient·e à régler les 30% restant dans le cadre d'une consultation  d'un·e praticien·ne conventionné·e en secteur 1 qui lui seront remboursés par sa mutuelle ou son assurance complémentaire santé. Cette part peut-être plus importante chez un·e praticien·ne conventionné·e en secteur 2 si un dépassement d'honoraires et pratiqué, auquel cas le reste à charge dépassera le ticket modérateur. La part remboursée par les mutuelles ou les assurances complémentaires santé dépendra alors du contrat souscrit.

N'hésitez pas à demander à votre médecin pour en bénéficier si vous rencontrez des difficultés financières, et à vous rapprocher d'un·e assistant·e social·e afin d'évaluer si votre situation n'ouvre pas droit à certaines aides.

A titre d'exemple, sur une consultation de suivi de psychiatrie à 46,7€ en secteur 1, si un tiers payant partiel est réalisé, 32,69€ seront réglés à la·au médecin directement par la sécurité sociale, la·le patient n'aura alors qu'à lui régler les 14,01€ restant qui lui seront remboursés par sa mutuelle ou son assurance complémentaire santé. Dans le cas d'une consultation de suivi de psychiatrie en secteur 2 à 90€, le ticket modérateur sera toujours de 14.01, le montant à régler excédant le tarif du secteur 1 étant alors un dépassement d'honoraire dont le remboursement est variable selon les contrats de mutuelle ou d'assurance complémentaire santé.

Les situations où la·le médecin est obligé·e d'utiliser le tiers payant

Dans ces situations, la·le médecin est obligé·e d'utiliser un tiers payant total sur l'ensemble du tarif conventionné de la sécurité sociale. On distingue alors dans ces situations, celles où la·le médecin pourra ou non effectuer un dépassement d'honoraires qui restera à la charge du·de la patient·e et lui sera remboursé ou non selon son contrat de mutuelle ou d'assurance complémentaire santé.

• Les situations permettant des dépassements d'honoraires chez les praticien·ne·s conventionné·e·s en secteur 2

1. Les actes réalisés en accident de travail ou en maladie professionnelle
2. Les actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé
3. Les frais de séjour hospitalier en établissement conventionné avec la sécurité sociale
4. Les consultations pour contraception de mineur·e·s de plus de 15 ans pour contraception
5. Les consultations réalisées dans le cadre de l'assurance maternité
6. Les actes réalisés dans le cadre d'une Affection de Longue Durée (ALD) exonérante

• Les situations ne permettant pas de facturer de dépassements d'honoraires quel que soit le secteur de conventionnement (hors secteur 3 = non conventionné)

1. Les patient.e.s bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), ou de l'Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS)
2. Les patient.e.s bénéficiant de l'Aide Médicale d'Etat (AME)

Mis à jour le 09 Janv. 2021